明起

武汉将全面实施

职工医保门诊统筹政策

一直以来，我市职工参保人看普通门诊的费用只能使用医保个人账户（俗称“医保卡里的钱”）或者现金来支付。本次新政实施后， 武汉市职工医保参保人在全市定点医疗机构看普通门诊能由医保统筹基金按规定支付了（俗称“医保报销”），报销比例从50%起步，并同步调整职工医保个人账户的计入办法。

新政实施后，参保人看普通门诊会有哪些重大变化？对广大参保职工看病就医有哪些影响？日前，长江日报记者进行了梳理。

职工医保普通门诊费用

报销50%起步

明起，普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，政策范围内支付比例50%起步。

具体来说，首先，参保职工在门诊统筹定点医药机构发生的属于医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，纳入职工医保统筹基金支付范围。

其次，参保职工在我市门诊统筹医疗机构发生的起付标准以上、政策范围内的普通门诊诊疗、购药等医疗费用，由职工医保统筹基金和个人按比例予以支付。一个年度内达到普通门诊统筹的基金支付限额后，医保基金不再支付。

据介绍，我市职工医保参保人在不同的医疗机构起付标准和支付比例不同，在职职工和退休人员的支付比例也有区别。在职职工门诊看病，政策范围内普通门诊医疗费用每年最高可报销3500元。

家门口看普通门诊

将报销更多

为方便参保职工在基层就近首诊，同时缓解大医院“就医难”的问题，我市参保职工到基层医疗机构就诊，普通门诊医保报销比例将更高。

以在职职工为例。新政实施后，在职职工按规定在我市门诊统筹三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）普通门诊就医，报销比例分别为50%、60%、80%。

举个例子，在医保统筹基金支付范围内发生的普通门诊医疗费用，在年度起付标准以上的，我市参保职工去三级医疗机构看普通门诊甲类药品和甲类检查医药费用为200元，医保统筹基金按50%给予100元报销；而同样的情况，到我市规定的乡镇卫生院或社区卫生服务机构中，医保统筹基金则按80%予以支付，可以报销160元。

报销政策

向退休职工倾斜

考虑到退休人员患病率比年轻人高，医疗需求更大，与在职职工相比，本次我市推进门诊共济改革“体现报销政策向退休职工倾斜”。

据介绍，我市退休人员一个自然年度内普通门诊起付标准确定为500元，比在职人员少200元。累计超过起付标准后，退休职工按规定在我市相关一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）、二级医疗机构、三级医疗机构普通门诊就医，在医保统筹基金支付范围内发生的普通门诊医疗费用，在年度起付标准以上的，比在职人员医保报销比例分别高出4%、8%、10%，其中，我市退休职工普通门诊费用报销比例最高达84%。

此外，我市退休职工普通门诊统筹年度支付限额确定为4000元，比在职人员高出500元。

职工医保个人账户

能给家人使用了

以前，我市职工医保个人账户的资金仅限职工本人使用。

现在，职工医保个人账户使用范围拓展到可以给家庭成员使用。职工医保个人账户的资金允许用于支付我市参保职工本人及其配偶、父母、子女在我市定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的合规费用。

现行门诊医保待遇政策享受

不受影响

此次参保职工享受普通门诊统筹待遇政策，是一项新增的待遇政策，不影响我市现行其他门诊医保待遇政策享受。我市职工生育门诊医疗费用、享受门诊慢特病待遇和需使用国家谈判药品治疗的，医保统筹基金支付政策仍按照现行政策执行。

据介绍，我市普通门诊统筹费用与门诊慢特病（即门诊慢性病、特殊疾病）统筹费用将实行分别管理，分别计算。普通门诊统筹支付限额与住院、门诊慢特病、纳入药品支付管理的药品年度支付限额分别计算，合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

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个人账户的钱少了就吃亏了？

官方回应——

明起，随着普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，我市同步调整职工医保个人账户的计入办法。许多市民关心个人账户里的钱减少了，个人是不是吃亏了？对此，国家医保局曾在接受媒体采访时表示，个人账户每月新增划入额度有所减少，但并不意味着个人会吃亏。

事实上，新政实施后，参保人缴费负担不变，个人账户的历史积累额不变，仍然归个人使用，还可在家庭成员之间共济使用，同时支付范围进一步扩大。减少部分并不意味着参保职工保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。个人账户“薄”了，保障待遇“厚”了。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能将显著放大。

据介绍，我市实施职工医保门诊共济制度后，参保人员的待遇总体有所提升，相比参保人员个人账户人均降低的额度，门诊待遇高于个人账户平均扣减水平近2000元。

（长江日报出品 采写：记者胡琼之 通讯员孙建彬 孙栋 制作：曹欣怡）